Последние десятилетия под влиянием увеличения распространения различных хронических заболеваний и учащения случаев регистрации чрезвычайных ситуаций в сфере общественного здравоохранения повсеместно наблюдается стремительный рост потребности в медицинской помощи, существенно превосходящий темпы экономического развития государств. Нагрузка на медицинские учреждения, сопровождаемая ростом потребности в обеспечении различными технологиями здравоохранения, приводит к учащению регистрации случаев ограничений и дискриминации при обеспечении права человека на здоровье. Пандемия коронавирусной инфекции стала крупнейшим вызовом человечеству за последнее столетие, обнажив ряд проблем системного характера в сфере охраны здоровья человека, как на национальном, так и международном уровне. В рамках статьи анализируются основные барьеры обеспечения права человека на наивысший достижимый уровень здоровья, проявившиеся под влиянием пандемии COVID-19. Особое внимание в публикации уделяется проблеме обеспечения прав уязвимых категорий населения. Основываясь на систематической регистрации случаев ограничения доступа к жизненно важным технологиям здравоохранения, автором рассматриваются вопросы, посвященные обеспечению права человека на пользование достижениями научного прогресса в условиях усиления правовых механизмов защиты исключительных прав.
Ключевые слова: пандемия, COVID-19, право на здоровье, дискриминация, уязвимые категории населения, транснациональные корпорации
Challenges in ensuring the right to the highest attainable standard of health in the context of the COVID-19 pandemic
Abstract: The last decades have been influenced by an increase of various chronic diseases and registration of new infectious diseases, resulting in a rapid growth in the need of medical care, which significantly exceeded the pace of economic development of states. The pressure on medical institutions, accompanied by an increase in the need to provide various health technologies, leads to an increase in the registration of cases of restrictions and discrimination in ensuring the right to health. The coronavirus pandemic has become the biggest challenge to humanity over the past century, exposing a number of systemic problems in the field of healthcare, both at the national and international levels. The article analyzes the main barriers to ensuring the human right to the highest attainable standard of health, manifested under the influence of the COVID-19 pandemic. Particular attention is paid to the problem of ensuing the right to health protection of vulnerable categories of the population, as well as counteracting various manifestations of illegal activities in the healthcare sector. Based on the systematic registration of cases of restricting access to vital health technologies, the author examines issues related to ensuring the human right to enjoy the achievements of scientific progress in the context of strengthening legal mechanisms for the protection of exclusivity rights.
Key words: pandemic, COVID-19, right to health, discrimination, vulnerable population, transnational companies
Введение
Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 стала серьезным испытанием для национальных, наднациональных и международно-правовых институтов, став причиной крупнейшей рецессии мировой экономики с момента окончания Второй Мировой Войны.[1] К апрелю 2022 г. было зарегистрировано 501 млн. случаев инфицирования вирусом COVID-19 и 6,1 млн. летальных исходов, хотя в действительности уровень смертности вследствие обострения сопутствующих заболеваний может быть значительно выше.[2] Системы здравоохранения каждого государства столкнулись с беспрецедентной нагрузкой, что позволило одномоментно выявить основные системные проблемы обеспечения права человека на здоровье, что в частности подтверждается в недавнем Заявление КЭСКП о пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19) и экономических, социальных и культурных правах.[3] Среди основных барьеров обеспечения права человека на наивысший достижимый уровень здоровья необходимо выделить: ограничение доступа к медико-социальной помощи уязвимых категорий населения; дефицит и высокую стоимость жизненно важных лекарственных препаратов, а также иных средств медицинского применения; систематические ограничения прав медицинских работников.
- Право человека на здоровье в системе международного права
Право человека на наивысший достижимый уровень здоровья было впервые сформулировано в преамбуле Устава ВОЗ 1946 г. Помимо определения нормативного содержания понятия «здоровье» в преамбуле документа закрепляется право каждого человека на пользование достижениями науки, а также достижениями любого государства в сфере охраны здоровья человека. В последующем право на наивысший достижимый уровень здоровья было сформулировано в п.1 ст.12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (МПЭСКП), где также в п.2 ст.12 МПЭСКП были представлены меры, которые должны предприниматься государствами для обеспечения права на здоровье. На сегодняшний день право на наивысший достижимый уровень здоровья содержится во всех нормативно-правовых актах универсального и регионального характера. Однако вместе с тем в каждом государстве на регулярной основе население сталкивается с различными формами ограничения доступа к необходимой медицинской помощи.
Одним из основных барьеров обеспечения права на здоровье является разный уровень социально-экономического благополучия государств, что особенно отчетливо проявляется в условиях «чрезвычайных ситуаций в сфере общественного здравоохранения». В преамбуле Устава ВОЗ подчеркивалось, что «неравномерное развитие в области здравоохранения в разных странах является общей опасностью» человечества. Признавая существенные различия в уровне социально-экономического благосостояния государств, ст.2 МПЭСКП устанавливает, что обеспечение права на здоровье должно осуществляться «в пределах имеющихся у государства ресурсов». Необходимо отметить, что при работе над текстом МПЭСКП эксперты признавали, что формулировка «реализация прав в пределах имеющихся ресурсов», может быть использована государствами для обхода выполнения своих обязательств.[4]
В Замечании общего порядка №3 1990 г. Комитет по экономическим, социальным и культурным правам (КЭСКП) конкретизирует данное обязательство, формулируя что даже в ситуации очевидного дефицита ресурсов, государство должно обеспечивать выполнение, по крайней мере, минимально необходимого уровня обеспечения прав в рамках МПЭСКП.[5] В практическом плане позиция КЭСКП предполагает наличие в доступе минимального уровня основных лекарственных средств, медицинских изделий и услуг, определенных ВОЗ. В последующем в заявлении КЭСКП, посвящённом оценке обязательств по принятию мер «в максимальных пределах имеющихся ресурсов», конкретизируется, что отсутствие необходимых ресурсов не может служить основанием для отказа в реализации прав, подчеркивая обязательства государства предпринимать максимальные усилия в существующих обстоятельствах.[6]
Пандемия COVID-19 также послужила триггером для практического осмысления нормативного содержания формулировки «в пределах имеющихся у государства ресурсов». Многие государства были вынуждены привлечь представителей частного сектора, включая частные медицинские учреждения и лаборатории для необходимого охвата услугами здравоохранения в условиях чрезвычайной ситуации в качестве средства исполнения обязательства по использованию максимально возможных ресурсов для обеспечения права человека на здоровье.[7]
Разный уровень экономического благосостояния государств оказал существенное влияние на доступность вакцин для профилактики коронавирусной инфекции. Вопросу обеспечения глобального доступа к вакцине для борьбы с коронавирусной инфекцией посвящен ряд резолюций ГА ООН и Совета по правам человека.[8] По оценкам ВОЗ, большинство людей в странах с низким уровнем дохода не будут вакцинированы в достаточном объеме до конца 2023 г. [9] Диспропорциональный доступ к вакцинации может привезти не только к увеличению показателей смертности и тяжелому течению заболевания, а также к последующей мутации вируса и снижению эффективности применяемых вакцин, а также методов лечения COVID-19 [5].[10]
Ограничение доступного объема вакцин против COVID-19 сформировало новый феномен, получивший в научных публикациях название «вакцинного национализма», подразумевающий приоритет страны производителя в получении необходимого объема вакцин или иных лекарственных препаратов [4]. Особенно отчетливо данная тенденция прослеживалась в первый год пандемии. Ограничение доступа к вакцинам обусловлено несколькими факторами, среди которых следует отдельно выделить отсутствие необходимых производственных мощностей для обеспечения всей существующей потребности, а также высокую стоимость.
Согласно Лимбургским принципам осуществления МПЭСКП 1986 г. в п.26 сформулировано, что понятие «имеющиеся ресурсы» относится к «ресурсам самого государства, так и к ресурсам, предоставляемым международным сообществом посредством международного сотрудничества и помощи».[11] С целью противодействия дефициту финансирования закупки необходимых средств медицинского применения для борьбы COVID-19 был учрежден Механизм глобального доступа к вакцинам против COVID-19 (COVAX), направленный на справедливое распределение диагностических препаратов, терапевтических средств и вакцин.
В условиях драматического роста затрат на медицинскую помощь под влиянием пандемии COVID-19 формулировка «в пределах имеющихся ресурсов» противопоставляется нормативному содержанию наивысшего достижимого уровня здоровья, сформулированного в ст.12 МПЭСКП, так как в подавляющем большинстве развивающихся стран мира невозможно обеспечить подобный уровень состояния здоровья используя «имеющиеся ресурсы». Данная проблема определяет необходимость сформулировать минимальные стандарты реализации права на здоровье, что объективно требует отдельного рассмотрения в рамках КЭСКП, что позволит сформировать базис в отношении обеспечения универсального минимального показателя доступа к технологиям здравоохранения.
Противодействие дискриминации в обеспечении права на здоровье
Пандемия СOVID-19 существенно усилила барьеры, с которыми сталкиваются пожилое население, лица с ограниченными возможностями и другие уязвимые категории населения при обеспечении права человека на наивысший достижимый уровень здоровья. Вопросу противодействия дискриминации посвящена ст. 2 п. 2 МПЭСКП, сформулировавшая обязательство по противодействию дискриминации при реализации права на наивысший достижимый уровень здоровья. Впоследствии КЭСКП в Замечании общего порядка №20, подчеркивалось, что недискриминация и равенство являются фундаментальными компонентами прав человека и имеют важное значение для осуществления экономических, социальных и культурных прав.[12] Более предметно проблема дискриминации при обеспечении охраны права человека на здоровья конкретизируется Венской декларацией и программой действий 1993г.[13]
Пожилые люди более предрасположены к тяжелому течению COVID-19и при этом сталкивались с систематическими барьерами в доступе к медицинской помощи ввиду карантинных мер и других вводимых ограничений.[14] По состоянию на 1 марта 2021 г. 7 из 10 смертей от COVID-19 приходились на категорию пожилых людей в возрасте старше 65 лет. Основные нормативно-правовые акты универсального характера не содержат конкретных положений о запрещении дискриминации по возрастному признаку, но при этом содержат имплицитные обязательства по отношению к пожилым людям. В частности, КЭСКП в Замечании общего порядка № 6 также подтвердил конкретные обязательства государств-участников МПЭСКП применительно к пожилым людям.[15]
С аналогичными барьерами в отношении доступа к медицинской помощи в условиях распространения COVID-19 сталкиваются лица с ограниченными возможностями. Право на здоровье без дискриминации по признаку инвалидности, а также ответственность государств по доступу лиц с инвалидностью к услугам в сфере здравоохранения сформулировано в ст.25 Конвенции о защите прав инвалидов 2006 г., принятой ГА ООН. В рамках Замечания общего порядка № 5 «Лица с какой-либо формой инвалидности» КЭСКП отдельно подчеркивает право на здоровье лиц с ограниченными возможностями в контексте реализации положений МПЭКСП, несмотря на отсутствие в пакте положений, связанных с инвалидностью. В совместном заявлении, посвященном COVID-19, председатель Комитета по правам инвалидов и Специальный посланник Генерального секретаря по вопросам инвалидности и доступности подчеркивал обязательство государств предоставлять медицинскую помощь для лиц с инвалидностью в необходимом объеме без перерывов ввиду COVID-19.[16]
Врачи по всему миру, находясь в эпицентре борьбы с пандемией COVID-19, сталкивались с систематическими нарушениями права на здоровье, а также других ассоциированных прав, в том числе отсутствием необходимых средств индивидуальной защиты.[17] В Замечании общего порядка № 14 2000 г. КЭСКП сформулировано обязательство государств принимать необходимые меры против опасностей для профессионального здоровья и любых других угроз эпидемиологического характера, а также внедрять и периодически пересматривать согласованную национальную политику для сведения к минимуму риска несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и обеспечения согласованной национальной политики в области охраны труда и здоровья. КЭСКП отдельно подчеркивает в контексте вызовов пандемии COVID-19 необходимость принятия мер со стороны государств по минимизации риска инфицирования медицинских работников на рабочем месте в соответствии с передовой практикой и стандартами. Обязательства в отношении обеспечения безопасных условий труда медицинских работников сформулированы в ряде актов, принятых МОТ. В частности, необходимо упомянуть Конвенцию МОТ о безопасности и гигиене труда №155 1981 г.[18], а также Конвенцию по медсестринскому персоналу №149 г. 1977 г.
Принимая во внимание систематические случаи ограничения прав уязвимых группы населения на обеспечение права на наивысший достижимый уровень здоровья в условиях пандемии COVID-19, необходимо конкретизировать обязательства государств по обеспечению права на здоровье для каждого без какой-либо дискриминации при возникновении аналогичных глобальных угроз в сфере охраны здоровья. В частности, среди основных обязательств государств необходимо выделить: надлежащую подготовку специалистов, вовлечённых в оказание медико-социальной помощи в условиях инфекционных пандемий для пожилого населения и лиц с ограниченными возможностями; поддержание устойчивого финансирования научных исследований для разработки наиболее востребованных технологий здравоохранения, включая ассистивные технологии и реабилитационные технологии; развитие системы информирования населения в отношении государственных обязательств по оказанию медицинской помощи.
Обязательства ТНК в отношении обеспечения права на здоровье
Противодействие пандемии и ее последствиям определяют необходимость систематического обмена достижениями медицинской и биологической науки, позволяя разрабатывать и рационально применять новые методы лечения и профилактики. Транснациональные корпорации медицинской и фармацевтической промышленности (ТНК) оказывают существенное влияние на технологическое развитие и поддерживают внедрение новых решений в систему оказания медицинской помощи. Вместе с тем необходимо отметить, что широкое применение нормативно-правовых механизмов защиты исключительных прав зачастую может приводить к злоупотреблению со стороны ТНК, выражающееся в установлении высоких цен на продукцию [3].
В многочисленных заявлениях различных договорных органов ООН признается, что нормы в сфере защиты прав интеллектуальной собственности никогда не должны преобладать над обязательствами в области прав человека для обеспечения всеобщего и справедливого доступа к вакцине против COVID-19.[19] Представленные обязательства предполагают не только обеспечения права человека на здоровье, но также и обеспечение права на пользование достижениями научного прогресса, сформулированного в ст.15 МПЭСКП.
В Маастрихтских руководящих принципах, касающихся нарушений экономических, социальных и культурных прав 1997 г. сформулировано обязательство государств противодействовать ТНК при нарушении положений МПЭСКП. В контексте проблемы доступа к вакцинам против COVID-19 КЭСКП, подчеркнул, что государства «обязаны предотвращать правовые режимы интеллектуальной собственности и патентов от подрыва осуществления экономических, социальных и культурных прав», и что режим интеллектуальной собственности должен толковаться и применяться таким образом, чтобы поддерживать обязанность государств «защищать здоровье населения».
На сегодняшний день в практике взаимоотношений государств и ТНК сформировалось множество механизмов обеспечения доступа к необходимым технологиям здравоохранения, которые условно можно разделить на добровольные и принудительные. К добровольным механизмам следует относить переговоры между ТНК и соответствующими органами государственной власти в отношении установления ценовых условий предоставления технологий. Другим подходом является предоставление лицензии на производство технологии в государстве, в рамках которой патентообладатели получают соответствующее вознаграждение за предоставленный доступ к интеллектуальной собственности [1].
На международном уровне механизм добровольного лицензирования был реализован в рамках Патентного пула, объединившего ряд производителей, предоставивших права на производство лекарственных средств для лечения ВИЧ, гепатита и туберкулеза другим производителям на неисключительной и недискриминационной основе для распространения на территории стран с низким уровнем экономического развития [2]. C марта 2020 г. мандат патентного пула по лекарственным средствам был расширен для включения технологий лечения COVID-19.
Принимая во внимание возрастающую потребность в доступе к технологиям здравоохранения в условиях возникновения инфекционных пандемий необходимо включить обязательства ТНК и государств по обмену научными знаниями и практикой их применения для смягчения последствий болезни и ускорения открытия эффективных методов лечения и профилактики в региональные торговые соглашения, а также отразить в документах, разрабатываемых органами ВТО.
Библиография
- 1. Amin T. Voluntary licensing practices in the pharmaceutical sector: an acceptable solution to improving access to affordable medicines. 2007. P. 1–19.
- Bermudez J., Hoen E. The UNITAID patent pool initiative: bringing patents together for the common good. The open AIDS journal, 4. 2010. P. 37-40.
- First H. Excessive drug pricing as an antitrust violation. Antitrust LJ, 82, 2018. P.701-740
- Hassoun N. Against vaccine nationalism. Journal of Medical Ethics, 47(11), 2021. P.773-774.
- Kirby T. New variant of SARS-CoV-2 in UK causes surge of COVID-19. The Lancet Respiratory Medicine, 9(2), 2021. P. 20-21.
[1] International Monetary Fund. 2020. World Economic Outlook: A Long and Difficult Ascent. Washington, DC, October. 204 p.
[2] Available at: https://coronavirus.jhu.edu/map.html (дата обращения: 15.04.2022)
[3] Заявление о пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19) и экономических, социальных и культурных правах. Комитет по экономическим, социальным и культурным правам. E/C.12/2020/1
[4] Annotations on the Text of the Draft International Covenants on Human Rights A/2929 (1955) para 23, p.57
[5] General Comment No. 3: The nature of States parties’ obligations (article 2, para. 1) (1990) (Adopted by the Committee on Economic, Social and Cultural Rights at the Fifth Session, E/1991/23, 14 December 1990)
[6] ESCR Committee, An Evaluation of the Obligation to Take Steps to the ‘Maximum of Available Resources’ under an Optional Protocol to the Covenant (Thirty-eighth session, 2007), UN Doc E/C.12/2007/1
[7] Payne A. Spain has nationalized all of its private hospitals as the country goes into coronavirus lockdown, 2020. Available at: URL: https:// www. businessinsider. com/ coronavirus- spain- nationalises- privatehospitals-emergency- covid- 19- lockdown- 2020-3 (дата обращения: 22.02.2022)
NHS strikes major deal to expand Hospital capacity to battle coronavirus, 2020. Available at: URL: https://www. england. nhs. uk/ 2020/03/ nhs- strikes- major- deal- to- expand- hospital- capacity- to- battlecoronavirus/ (дата обращения: 22.02.2022)
[8] A/RES/74/274), (A/RES/74/306) (A/RES/74/307). A/RES/74/270
[9] UN News. WHO chief warns against ‘catastrophic moral failure’ in COVID-19 vaccine access. Available: https://news.un.org/en/story/2021/01/1082362 (дата обращения: 22.02.2022)
[10] Wu KJ. Coronavirus Reinfection Will Soon Become Our Reality. The Atlantic. 2021; published online Feb 24. Available at: https://www.theatlantic.com/science/ archive/2021/02/ coronavirus-reinfection/618128/. (дата обращения: 22.02.2022)
[11] UN Commission on Human Rights, Note verbale dated 5 December 1986 from the Permanent Mission of the Netherlands to the United Nations Office at Geneva addressed to the Centre for Human Rights («Limburg Principles»), 8 January 1987, E/CN.4/1987/17
[12] General comment no. 20, Non-discrimination in economic, social and cultural rights (art. 2, para. 2, of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights). UN. Committee on Economic, Social and Cultural Rights. 2009. E/C.12/GC/20
[13] World Conference on Human Rights in Vienna, Vienna Declaration and Programme of Action (25 June 1993), para 5.
[14] United Nations, Policy Brief: The Impact of Covid-19 on Older Persons (May 2020), p. 5. Available at: https://unsdg.un.org/sites/default/files/2020-05/Policy-Brief-The-Impact-of-COVID-19-on-Older-Persons.pdf (дата обращения: 22.02.2022).
[15] Доклад о социальной защите в мире 2014/15: обеспечение экономического восстановления, инклюзивного развития и социальной справедливости. Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М.: МОТ, 2015
[16] Basharu D., Reyes M. Joint Statement. Persons With Disabilities and COVID-19 by the Chair of the United Nations Committee on the Rights of Persons With Disabilities, on Behalf of the Committee on the Rights of Persons With Disabilities and the Special Envoy of the United Nations Secretary-General on Disability and Accessibility. 2020.
[17] OHCHR, COVID-19: Health care heroes need protection – UN expert, 27 March 2020, Available at: https://www.ohchr.org/en/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=25754&LangID=E (дата обращения: 22.02.2022)
[18] Occupational Safety and Health Recommendation, 1981 (No. 164) Available at: https://www.ilo.org/dyn/normlex/en/f?p=NORMLEXPUB:12100:0::NO::P12100_ILO_CODE:R164 (дата обращения: 22.02.2022)
[19] UN Human Rights Council. Measures taken to implement human rights Council resolution 9/8 and obstacles to its implementation, including recommendations for further improving the effectiveness of, harmonizing and reforming the Treaty body system report of the Secretary-General. A/HRC/46/25, 2020.
OHCHR. COVID-19: UN experts urge WTO cooperation on vaccines to protect global public health, 2021.
OHCHR. Statement by UN human rights experts universal access to vaccines is essential for prevention and containment of COVID-19 around the world, 2020.
CESCR. Statement on universal and equitable access to vaccines for the coronavirus disease (COVID-19), 2020.
CESCR. Statement on universal affordable vaccination for COVID-19, international cooperation and intellectual property. E/C.12/2021/1, 2021.
United Nations General Assembly. The interim report of the special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. A/67/302.
Информация об авторе:
Маличенко Владислав Сергеевич – кандидат юридических наук, старший научный сотрудник отдела социального законодательства Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, Большая Черемушкинская ул., д. 34, Москва, 117218, Российская Федерация.
Information about the author:
Malichenko Vladislav Sergeevich – PhD in Law, Senior Researcher, Department of Legal Legislation 34, Moscow, 117218, Russian Federation.