Стремительные темпы технологического развития позволили внедрить в систему медико-социальной помощи множество инноваций, оказавших влияние на увеличение продолжительности жизни населения. Искусственный интеллект, цифровые технологии, робототехника, биотехнологии и нанотехнологии являются одними из основных драйверов экономического развития, а также обладают неоспоримым потенциалом в борьбе с наиболее масштабными угрозами безопасности человека, одновременно формируя ряд дилемм этического характера, которые могут привезти к ужасающим последствиям для будущих поколений. Необходимость систематизации принципов и правил научных исследований, а также практического применения полученных научных результатов, оказали основополагающее значение на формирование нового научного направления – «биоэтика». Внедрение этических стандартов позволяет обеспечить защиту основополагающих прав человека на этапах разработки и применения технологий здравоохранения, а также препятствует формированию дополнительных угроз безопасности человека. Значение этических стандартов в развитии международно-правового регулирования передачи и доступа к технологиям здравоохранения определяют пристальное внимание к данному вопросу со стороны международных организаций, а также иных субъектов международных отношений.
Ключевые слова: технологии здравоохранения, биоэтика, право на здоровье, безопасность, ЮНЕСКО, генетическое редактирование.
Bioethical challenges in the context of health care technological development
Abstract: The rapid pace of technological development has made it possible to introduce many innovations into the system of medical and social care, which have had an impact on increasing the life expectancy of the population. Artificial intelligence, digital technologies, robotics, biotechnologies and nanotechnologies are among the main drivers of economic development, and also have undeniable potential in combating the most widespread threats to human security, while simultaneously creating a series of ethical dilemmas that can lead to dire consequences for future generations. The need to systematize the principles and rules of scientific research, as well as the practical application of the obtained scientific results, was fundamental to the formation of a new scientific direction — “bioethics”. The introduction of ethical standards allows us to ensure the protection of fundamental human rights at the stages of development and application of health care technologies, and also prevents the formation of additional threats to human security. The importance of ethical standards in the development of international legal regulation of the transfer and access to health technologies is determined by the close attention to this issue on the part of international organizations, as well as other subjects of international relations.
Key words: health technologies, bioethics, right to health, safety, UNESCO, genetic editing.
Введение
Под влиянием технологического процесса, сопровождаемого увеличением продолжительности жизни населения и повышением потребности в оказании медико-социально помощи, лидерство по объему инвестиций в НИОКР занимают отрасли, сопряженные с разработкой технологий здравоохранения. Значительный прогресс, достигнутый в отношении разработки новых подходов к диагностике, профилактике и лечению, позволил обеспечить качественно новый уровень оказания медицинской помощи и гарантировать излечение от заболеваний, ранее считавшихся смертельно опасными. Технологические достижения являются фундаментальным условием обеспечения охраны здоровья, социальной помощи, а также противодействия чрезвычайным ситуациям естественного и преднамеренного характера.
На сегодняшний день технологии являются основным инструментом обеспечения благосостояния человека и государства, оказывая ключевое влияние на достижение целей устойчивого развития, определенных ООН [1]. Искусственный интеллект, цифровые технологии, робототехника, биотехнологии и нанотехнологии являются одними из основных драйверов экономического развития [2]. Биотехнологии охватывают спектр различных технологий, способных внести огромный вклад в улучшение благосостояния человека посредством диагностики заболеваний, разработки лекарств и производства вакцин, модификации сельскохозяйственных культур. Новым этапом в технологическом развитии стало системное внедрение технологий геномного редактирования для разработки подходов к противодействию жизнеугрожающим заболеваниям. Контроль над редактированием генома позволяет разрабатывать технологические решения для борьбы с наследственными генетическими заболеваниями и другими жизнеугрожающими состояниями.
Стремительные темпы технологического развития, определившие необходимость систематизации принципов и правил научных исследований, а также практического применения полученных научных результатов, оказали основополагающее значение на формирование нового научного направления – «биоэтика».
Роль технологического прогресса в формировании «биоэтики».
Биоэтика представляет область, направленную на изучение этических, социальных и правовых проблем, возникающих в биомедицине и биомедицинских исследованиях [3].
Первые предпосылки использования этических принципов при оказании медицинской помощи прослеживались в клятве Гиппократа (500 г. д.н.э.) и Кодексе Хаммурапи (1750 г. д.н.э.) [4]. В научных статьях немецкого пастора Ф. Яра 1927 г. использовался термин «bio-ethik», определяемый как новые моральные обязательства, сформированные под влиянием достижений биологической науки, в особенности экспериментальной психологии и физиологии. В дальнейшем в 1970 г. термин «биоэтика» встречается в работе Р. Поттера «биоэтика: наука выживания» Однако содержание, вкладываемое автором в данное понятие, отличалось от современной трактовки. Автор охарактеризовал «биоэтику», как новую систему этических принципов или «науку о выживании», основанную на современных достижениях биологической науки, целью которой является определение моральных приоритетов и обеспечение выживания человека в условиях экологических вызовов [5].
Формирование биоэтики как научного направления способствовало рациональному подходу к осуществлению научной деятельности и последующему применению полученных результатов в системе оказания медицинской помощи, формируя необходимые правила и процедуры на внутригосударственном уровне [6].
Биоэтика предполагает изучение не только отдельных аспектов проведения научных изысканий и их практического использования, но рассматривает данные вопросы в контексте обеспечения основополагающих прав человека. В частности, исследователи отмечают, что биоэтика является одним из направлений международного права по защите прав человека, регулирующим сферу биомедицины [7]. Тесная взаимосвязь биоэтики с правами человека объясняется тем обстоятельством, что медицинская деятельность напрямую связана с некоторыми важнейшими правами человека, такими как право на жизнь, право на физическую неприкосновенность, право на конфиденциальность персональных данных, право на охрану здоровья и др.
Технологии с использованием искусственного интеллекта, алгоритмы обработки данных и распознавания образов способствуют развитию персонализированной медицины и существенному повышению эффективности оказания медицинской помощи. Однако применение технологий с применением искусственного интеллекта сопряжено с потенциальным риском ограничения прав человека. В частности, критике были подвергнут алгоритм использования искусственного интеллекта для анализа историй болезни пациентов с онкологическими заболеваниями, ввиду системного формирования некорректных рекомендаций для лечения [8]. Другая проблема возникает, когда алгоритмы ИИ создаются на основании данных определенной популяции пациентов, формируя риск получения предвзятых результатов [9].
В подобных условиях системы на основе искусственного интеллекта не смогут предоставлять точные данные для применения каждым пациентом и потенциально будут усиливать существующие социальные предубеждения [10]. Подобный пример подчеркивает важные вопросы, связанные с надежностью и достоверностью используемых данных при разработке и внедрении ИИ, а также с прозрачностью и предвзятостью решений разработчиков. Таким образом возникает вопрос об ответственности при использовании подобных технологий в рамках оказания медицинской помощи. Будет ли ответственным лицом в данной ситуации определен врач, клиника или разработчик технологии? Внедрение технологий с использованием искусственного интеллекта постепенно формирует рост зависимости врачей от автоматизированных систем, приводя к утрате важных компетенций, что может оказать негативное влияние на качество медицинской помощи [11].
Технологические угрозы безопасности человека.
Каждый человек имеет право на доступ к результатам научного прогресса, выражающееся в использовании конкретных научных знаний или технологий, как результатов научной деятельности. В частности, ст.15 п.1 (b) Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (далее — МПЭКСП) устанавливает «право на пользование результатами научного прогресса и их практического использования». Данное право впоследствии было неоднократно конкретизировано в Замечаниях общего порядка, подготовленных Комитетом по экономическим, социальным и культурным правам, а также в иных международных договорах универсального и регионального характера.
В подтверждение представленных тезисов можно обратиться к Стратегии в отношении новых технологий, представленной Генеральным секретарем ООН [12]. В документе подчеркивается, что расширение применения технологий на основе искусственного интеллекта, биотехнологий, робототехники, будет способствовать улучшению благосостояния населения, но вместе с тем при отсутствии должного уровня регулирования может привести к развитию неравенства и ограничению обеспечения прав человека.
В прошедшее столетие было зарегистрированы неоднократные случаи систематических нарушений прав человека при проведении научных исследований, предполагающих участие человека. В частности, только на территории США было проведено несколько масштабных исследований, полностью противоречащих общепризнанным принципа и нормам современной биоэтики: исследование влияние радиации на человека в период 1944 – 1980 гг., исследование особенностей течения сифилиса у темнокожего населения США с 1932 – 1972 гг., где пациенты намеренно оставались без необходимого лечения; исследование особенностей течения гепатита С в школе для детей с ограниченными возможностями с 1955 – 1970 гг., предполагающее намеренное заражение детей вирусом гепатита. Подобные примеры актуализируют проблемы надлежащего информирования субъектов, участвующих в исследованиях, а также их законных представителей о возможных последствиях для здоровья и безопасности. Так, в рамках исследования течения сифилиса пациенты не были осведомлены о наличии антибиотикотерапии, а родители детей согласились на их участие ввиду отсутствия полноценной информации о потенциальных угрозах здоровью ребенка. Стоит также отметить, что подобные ситуации произошли в странах, исторически декларирующих приверженность высочайшим стандартам защиты прав человека [13].
Рассмотренные ранее технологии геномного редактирования формируют значительные угрозы безопасности человека. Во-первых, мутации могут быть вызваны редактированием генов в целевых участках ДНК. Так, при использовании на человеческих эмбрионах возможно устранить дефектные гены у ВИЧ- положительных родителей, что повышает вероятность рождения здоровых детей. Однако при этом существует риск развития мутации, что ставит под вопрос соотношение риска и пользы применения данной технологии. В качестве не менее показательного примера следует упомянуть о гене DARC, наличие которого у человека повышает невосприимчивость от малярии, при этом повышая чувствительность к ВИЧ [14]. Искусственное внедрение данного гена позволит сдержать распространение малярии, но потенциально приведет к стремительному распространению другого заболевания. В 2018 г. группа ученых из Китая заявила о рождении нескольких младенцев, в отношении которых была применена технология CRISPR на эмбриональном этапе с целью формирования их невосприимчивости к вирусу ВИЧ. Отечественные специалисты в области генетики также заявили о риске появления дополнительных наследуемых изменений в генетическом аппарате при использовании технологий генетического редактирования, что на сегодняшний день препятствует ее применению при оказания медицинской помощи [15].
Рассмотренная ранее технология геномного редактирования может использоваться не только в медицине, но и для модификации генов различных инвазивных методов, что способствует обеспечению биологической защиты и одновременно формирует потенциальные риски для распространения заболеваний. В статье, опубликованной в 2001 г., было описано случайное открытие группой Австралийских ученых, пытавшихся создать инфекционный контрацептив для мышей, с целью контроля популяции в отдельных районах Австралии. Ученые объединили ген, кодирующий интерлейкин-4 (IL-4) вместе с молекулой, регулирующей иммунную систему, в вирусе мышиной оспы в надежде создать генетически искусственное лечение бесплодия. В результате был создан штамм мышиной оспы, способный приводить к летальному исходу, как мышей с естественной устойчивостью к мышиной оспе и мышей, вакцинированных против вируса [16].
Отдельного внимания заслуживает вопрос применения различных технологий для улучшения физиологических характеристик здорового человека. Международный комитет по биоэтике ЮНЕСКО отметил, что вмешательство, направленное на изменение генома человека, может осуществляться только в профилактических, диагностических или терапевтических целях, и любые попытки достижения этой цели должны быть запрещены [17].
Формирование этических стандартов применения технологий здравоохранения в международном праве
Технологические достижения, связанные с исследованием генома человека, побудили Генерального директора ЮНЕСКО основать Программу биоэтики ЮНЕСКО. Основными органами Программы ЮНЕСКО по биоэтике являются Международный комитет по биоэтике (МКБ) и Межправительственный комитет по биоэтике (МПКБ).
В своей деятельности МКБ рассматривает различные аспекты использования достижений науки в контексте соблюдения стандартов биоэтики и защиты прав человека: поддержание биологического разнообразия; проведение исследований, связанных с клонированием человека; обеспечение доступа к определенным технологиям здравоохранения; использование технологий генетического редактирования, а также биотехнологий и нанотехнологий; организация процедуры донорства; защита неприкосновенности участников терапевтических исследований.
На своих сессиях и в рабочих группах МКБ вырабатывает советы и рекомендации, которые впоследствии представляются Генеральному директору. С момента своего создания Международный комитет также выпустил около 26 отчетов по различным вопросам биоэтики: этические проблемы нейротехнологий (2021 г.); принцип защиты будущих поколений (2021 г.); вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (2019 г.); принцип индивидуальной ответственности в отношении здоровья (2019 г.); использование больших данных (Big data) в здравоохранении (2017 г.); биоэтическое реагирование на ситуацию с беженцами (2017 г.); принципы распределения выгод (2015 г.); исследование генома человека в правозащитной системе (2015 г.); и др.
Многие исследователи отмечали, что ЮНЕСКО выходит за рамки своего мандата и посягает на сферу интересов ВОЗ [32]. Вместе с тем деятельность организаций в области биоэтики во многом является взаимодополняющей, так как осуществляется на разных уровнях и не приводит к дублированию инициатив. В то время как ЮНЕСКО разрабатывает общие нормативные рамки преимущественно философского и правового характера, руководящие принципы ВОЗ обычно носят более технический характер и сосредоточены на отдельных вопросах, связанных с охраной здоровья.
Одним из наиболее существенных достижений ЮНЕСКО в нормотворческой деятельности стала разработка Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека 1997 г., Международной декларации о генетических данных человека 2003 г. и Всеобщей декларации о биоэтике и права человека 2005 г. Представленные документы являются единственными международно-правовыми документами по вопросам биоэтики. При этом необходимо подчеркнуть, что все три декларации необходимо рассматривать как единое целое.
Всеобщая декларации о геноме человека и правах человека 1997 г. стала первым международным актом, установившим правовую и этическую основу для исследований генома человека и применения полученных результатов. В преамбуле Декларации сформулировано, что результаты, полученные в рамках исследований генома человека, открывают широкие перспективы для прогресса в улучшении здоровья отдельных людей и человечества в целом. При этом подчеркивается, что подобные исследования должны полностью уважать человеческое достоинство, права и свободы человека, а также запрещение всех форм дискриминации на основе генетических признаков. Международная декларация о генетических данных человека содержит международные рекомендации по сбору, обработке, использованию и хранению генетических данных человека, протеомных данных человека и биологических образцов. В обоих актах подчеркивалась необходимость уважать человеческое достоинство и права человека, ограничиваясь сферой исследований в конкретной области медицинских науки — генетике человека. Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека была принята 19 октября 2005 г. на 33- й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО представителями 191 стран. В преамбуле Декларации подчеркивается необходимость разработки новых подходов к социальной ответственности для использования прогресса в науке и технике в обеспечении справедливости, равноправия и соблюдения интересов человечества. В ст.14 Всеобщей декларации подтверждается право каждого человека на наивысший достижимый уровень здоровья без какой-либо дискриминации и как следствие задача каждого государства содействовать укреплению здоровья и социального развития своего населения. Реализация поставленной задачи возможна с помощью использования достижений науки и техники, направленных на доступ к качественным медицинским услугам и важнейшим лекарственным средствам. Развивая положения ст. 14 отдельное внимание во Всеобщей декларации уделяется совместному использованию благ, связанных с проведения научных исследований, которые могу выражаться в форме: оказания специальной и долговременной помощи и выражение признательности лицам и группам, участвовавшим в исследованиях; доступа к качественным медицинским услугам; применения новых диагностических и терапевтических методик или продуктов, разработанных в результате исследований; поддержки служб здравоохранения; доступ к научно-техническим знаниям; укрепление потенциала в области проведения исследований. Выбирая формат декларации ЮНЕСКО, руководствовался несколькими факторами. Декларации обычно принимаются существенно быстрее, в сравнении с актами обязательного характера конвенции. Кроме того, рекомендательный формат документа позволяет достигнуть консенсуса стран-участниц в отношении отдельных положений документа, а также обеспечить гибкость их применения в контексте стремительного технологического развития, оказывающих влияние на вопросы биоэтики.
Выбирая формат декларации ЮНЕСКО, руководствовался несколькими факторами. Декларации обычно принимаются существенно быстрее, в сравнении с актами обязательного характера конвенции. Кроме того, рекомендательный формат документа позволяет достигнуть консенсуса стран-участниц в отношении отдельных положений документа, а также обеспечить гибкость их применения в контексте стремительного технологического развития, оказывающих влияние на вопросы биоэтики.
Выводы
Технологический прогресс, достигнутый за последние годы в сфере разработки подходов к диагностике и лечению жизнеугрожающих заболеваний, безусловно способствует расширению доступности медицинской помощи в различных регионах мира и обеспечению права каждого человека на наивысший достижимый уровень здоровья. Обобщая представленную информацию о разнообразных передовых технологиях, используемых в системе оказания медико-социальной помощи, необходимо отметить, что их неоспоримый потенциал в борьбе с наиболее масштабными угрозами безопасности человека, одновременно формирует ряд дилемм этического характера, которые могут привезти к ужасающим последствиям для будущих поколений. Внедрение в практику новых технологий сопряжено с необходимостью решения задач правового и этического характера, а также обеспечения должного уровня контроля безопасности человека.
Систематическая борьба международного сообщества за равный доступ к научным знаниям и технологиям в рамках обеспечения права на пользование достижениями научного прогресса формирует потенциальные риски их неконтролируемого использования, как государствами для целей создания новых видов вооружений, так и негосударственными субъектами для осуществления противоправной деятельности и актов терроризма. Технологии геномного редактирования формируют значительные угрозы безопасности человека, позволяя искусственно воссоздать существовавшие патогенные вирусы, а также синтезируя бактерии и вирусы с более высокой патогенностью, рецепторы которых могут иметь беспрецедентные биологические характеристики.
Минимизация потенциальной угрозы противоправного применения биотехнологий со стороны негосударственных субъектов в первую очередь требует наличия механизма обмена информацией о проводимых ими исследованиях, а также обмена информацией правоохранительных органов в отношении выявления фактов применения биотехнологий вне рамок оказания медицинской помощи. Систематический обмен данными о технологиях двойного назначения позволит обеспечить ведение соответствующего реестра с целью разработки возможных подходов к учету и контролю их распространения, что определяет целесообразность разработки инициативы в рамках ВОЗ по созданию межгосударственного механизма информирования о проведении научных исследований, формирующих потенциальных угрозы эпидемиологического характера.
Библиографический список
- Маличенко В. С. Роль международно-правового регулирования передачи технологий в обеспечении безопасности человека // Журнал зарубежного законодательства и сравнительного правоведения. 2020. № 3. С. 130—146
- Многосторонний форум по науке, технике и инновациям в интересах достижения целей в области устойчивого развития. Политический форум высокого уровня по устойчивому развитию, созываемый под эгидой Экономического и Социального Совета 9—18 июля 2018 г. E/HLPF/2018/6.
- Arras J., Nancy Rhoden: Exploring the Dark Side of Biomedical Technology. N.C. L. Rev. № 68. p. 835
- Kuhse H., Singer P. A Companion to Bioethics, 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell. 2009. 622 p. 21
- Potter V. R. ‘Bioethics, the Science for Survival’. Perspectives in Biology and Medicine. 1970. Vol. 14. P.127–153
- Wolf S. Law and Bioethics: From Values to Violence. Journal of Law. Medicine and Ethics. 2004. Vol.32. №2. P.293-306
- Andorno R. Principles of International Biolaw: Seeking Common Ground at the Intersection of Bioethics and Human Rights. Bruylant. Brussels. 2013. 223 p.
- Siddique S., Chow J. Artificial intelligence in radiotherapy. Reports of Practical Oncology and Radiotherapy. 2020. Vol. 25 No. 4. pp. 656-666.
- Chen I., Pierson E., Rose S., et al. “Ethical machine learning in healthcare”, Annual Review of Biomedical Data Science. 2021. Vol. 4. P. 123-144
- Madaio M., Stark L., Wortman V. Co-designing checklists to understand organizational challenges and opportunities around fairness in ai”, Proceedings of the 2020 CHI Conference on Human Factors in Computing Systems. 2020. P. 1-14.
- AlAhmad, Y.M., Haggeer, D.M., Alsayed, A.Y., et al. “The effect of telemedicine on patients’ compliance in family medicine follow-ups in Qatar”. Avicenna. 2022 No. 1. p. 3.
- UN Secretary-General’s Strategy on New Technologies. September 2018 // URL: https://www.un.org/en/newtechnologies/ images/pdf/SGs-Strategy-on-New-Technologies.pdf.
- Nellickappilly S. Debating bioethics. Taylor & Francis. 2022. 254 p. 25
- He W., Neil S., Kulkarni H., Wright E. et al. Duffy antigen receptor for chemokines mediates trans-infection of HIV-1 from red blood cells to target cells and affects HIV-AIDS susceptibility. Cell host & microbe, 2008. Vol 4. №1. P.52-62.
- Дулич, Л. М. Биоэтика и биоправо: будет Ли в России закон о биоэтике? // Вестник Санкт-Петербургской юридической академии. 2021. № 3(52). С. 38-43
- Jackson R., Ramsay A., Christensen C., et al. Expression of mouse interleukin-4 by a recombinant ectromelia virus suppresses cytolytic lymphocyte responses and overcomes genetic resistance to mousepox. J Virol. 2001. Vol. 75. №3. P. 1205–1210
- International Bioethics Committee. Report of the International Bioethics Committee IBC on Updating Its Reflection on the Human Genome and Human Rights. FINAL RECOMMENDATIONS. Law and the human genome review, no. 43, pp. 195–199, 2015.
Информация об авторе:
Маличенко Владислав Сергеевич — кандидат юридических наук, старший научный сотрудник отдела социального законодательства Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации;
Information about the author:
Malichenko Vladislav Sergeyevich — PhD, Senior Researcher, Department of Social Legislation, Institute of Legislation and Comparative Law under the Government of the Russian Federation; Researcher
